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Este año el sistema les pagará a las EPS cuentas por $2,3 billones por concepto de servicios y medicamentos no incluidos en el POS. Mientras redes de cobradores 'inflan' las obligaciones, el Gobierno piensa promover una Ley Estatutaria para blindar el sistema.
Un juez de tutela decidió en julio pasado que Soraya, una paciente cuyas facultades mentales quedaron comprometidas luego de sufrir una apoplejía, no encontraría en la medicina colombiana el respaldo científico necesario para alcanzar "un grado razonable de recuperación" y optó por ordenarle al Estado colombiano que la enviara a Cuba acompañada mínimo por dos personas que, con todos sus gastos pagos, la asistirían durante su tratamiento.
Otro ordenó perentoriamente a una EPS administrarle a un niño leucémico que se encontraba en estado preagónico un medicamento especializado no incluido en el POS que, aunque fue cobrado tres veces por encima del precio promedio que cuesta en países de la región andina, le sirvió al paciente como paliativo en medio de sus dolores.
Si bien la primera decisión puede antojarse absurda y la segunda tiene un indiscutible carácter social y humanitario, las dos sentencias, que hacen parte de más de 86.000 acciones de la misma naturaleza falladas por la administración de justicia, tienen un impacto similar sobre los deteriorados recursos del sector salud cuya sostenibilidad financiera comienza a ser puesta en duda por los expertos.
Más allá de las percepciones apocalípticas, las cifras alimentan dudas y preocupaciones. Según informes coincidentes del Ministerio de la Protección Social y de la Federación Médica Colombiana, el Fosyga les giró en 2009 a las EPS, por cuenta de recobros por prestación de servicios y provisión de medicamentos por fuera del POS, recursos por $1,2 billones y al terminar 2010 les habrá entregado $2,3 billones.
Los expertos que integraron la comisión de empalme entre los gobiernos de Álvaro Uribe y Juan Manuel Santos comprobaron que los dineros de los que dispone el Fosyga, principal administrador de los recursos del sector, le alcanzarán hasta febrero de 2011, si las obligaciones por recobros de las EPS -reconocidos en su gran mayoría por vía de tutela- siguen creciendo a este ritmo exponencial.
De hecho, las obligaciones superan en más de $200.000 millones el gasto social en salud, que durante el último año llegó a los $1,7 billones, comprendidos los egresos por atención por cada paciente (unidades de capitación) a favor de las EPS deficitarias y el pago de servicios no POS.
El crecimiento del reconocimiento y pago de los servicios no POS especialmente en el último año parecería desmesurado. En efecto, mientras en enero de 2009 la subcuenta de compensación del Fosyga realizaba pagos por alrededor de $50.000 millones, en el mes de junio de 2010 aquellos ascendieron a cerca de $220.000 millones. Y el crecimiento mensual seguía siendo sostenido (ver gráficos).
Para enfrentar el déficit de ese fondo de solidaridad, el Gobierno anterior consiguió que el Congreso tramitara la Ley 1393 que aprobó, en calidad de préstamo, la transferencia de $800.000 millones de la subcuenta Ecat, reservada para la atención de enfermedades catastróficas, para cubrir en lo que resta del año el pago de los servicios no amparados por el POS. Pero aún las previsiones más optimistas calculan que los recursos no alcanzarán para más de seis meses.
"El sistema -sostiene Juan Manuel Díaz Granados, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi)- deberá abordar decisiones de fondo que regulen la prestación de servicios por fuera del POS o que establezcan nuevas fuentes de financiación, diferentes y adicionales a las establecidas en la Ley 1393".
LA LEY, ¿TABLA DE SALVACIÓN?
Enfrentado a este escenario de crisis, un equipo de expertos del Gobierno, encabezado por el ministro de Protección, Mauricio Santamaría, trabaja en la preparación de un proyecto de Ley Estatutaria que busca establecer que el Estado garantizará el derecho fundamental a la salud únicamente a través del POS. De ahí en adelante, las responsabilidades serían asumidas por el sector privado, aunque se mantendría el actual modelo solidario.
La iniciativa legal prevalecerá como opción, después de haber sido descartada una idea inicial de producir los cambios necesarios a través de una reforma constitucional. La Ley Estatutaria ofrecería, de entrada, la ventaja de que su expedición requerirá el control previo de la Corte Constitucional, el mismo tribunal que a través de sus fallos de tutela le ha fijado nuevos derroteros al funcionamiento del sistema. Así las cosas, la propia Corte ayudaría a controlar, dentro de unos límites razonables, qué es tutelable y qué no lo es.
Aunque algunos actores del sistema, preocupados por los alcances de los fallos de tutela, aseguran en privado que "la Corte coadministra la salud y dispensa servicios sin responsabilidad fiscal", la mayoría de ellos y el propio Gobierno están de acuerdo en que el impacto fiscal de los fallos de tutela no es culpa del poder judicial sino de algunos agentes que apelan incluso a prácticas corruptas para convertir los recobros al Fosyga en un jugoso negocio particular.
"Los jueces han hecho lo suyo y han preservado los derechos de los pacientes", dice Oscar Andia, director del Observatorio del Medicamento de la Federación Médica Colombiana. Según él, si de hablar de culpas se trata, hay que mirar a ciertas multinacionales del sector farmacéutico que, al abusar de la libertad de precios, contribuyen a que los recobros al Fosyga sean excesivos.
Según documentos que hacen parte de los expedientes de tutela y de los procesos de aprobación de recobros por parte del Fosyga, hay casos en que por una sola ampolleta no incluida en la lista de medicamentos del POS se han cobrado hasta $35 millones. En este sentido, los anuncios del pasado Gobierno de apelar al mecanismo de la importación paralela de medicamentos para bajar los precios no habrían tenido un real efecto disuasivo.
De acuerdo con un informe de la Superintendencia de Salud, hay no menos de 400 procesos administrativos por recobros excesivos de las EPS, al amparo de las cuales se han creado redes de tramitadores que han hecho de su actividad un negocio rentable pero perverso. "Varios casos son auténticos zarpazos a las arcas del Estado", le dijo a Dinero uno de los investigadores de la Superintendencia.
LA CORTE ORDENA
Una de las más importantes sentencias de la Corte Constitucional, que para algunos ha llenado vacíos dejados por el Gobierno en la administración de la Ley 100 y para otros ha abierto un boquete a nuevas y más gravosas tutelas, es la T-760 de 2008. A través de ella, el tribunal le ordenó la adopción de un cronograma que permita alcanzar la universalidad de la cobertura y la unificación del POS.
A juicio de Acemi, esta orden se ha venido cumpliendo lentamente y ya está unificado el plan de los niños menores de 18 años, pero subsisten interrogantes en relación con el costo y financiación de la unificación del plan para el resto de la población.
La Corte también dispuso la creación de Comités Técnicos Científicos (CTC) dentro de las EPS para que la atención en servicios por fuera del POS se haga con criterio médico y no económico. Sin embargo, Lourdes Torres, especialista en sistemas de salud de la Universidad Nacional, opina que los comités se han visto "contaminados por el negocio" y se muestran proclives a impartir aprobaciones a diestra y siniestra. "Ese es uno de los factores que ha disparado la cantidad de recobros", sostiene.
Esa tendencia creciente de los recobros está minando, de paso, los excedentes que da el régimen contributivo, con los cuales se financia el régimen subsidiado, del cual son beneficiarios afiliados de los niveles 1 y 2 del Sisbén.
En más de una oportunidad, los departamentos que enfrentan los mayores problemas fiscales han amenazado con dejar de atender a la población no afiliada porque los recursos a duras penas les alcanzan para pagar los recobros de las EPS.
Adicionalmente, han crecido también las tutelas por servicios que no son estrictamente de salud sino que se encuentran a cargo de otros sectores, como es el caso de servicios de educación especial, el transporte y viáticos de acompañantes, pañales y cremas cosméticas. Esas demandas siguen siendo asumidas por el Fosyga.
Uno de los grandes retos que deberá enfrentar el nuevo Gobierno será el de la actualización del POS, que corresponde a un mandato de la Ley 100, cuyo cumplimiento se ha dilatado en el tiempo.
En este sentido, Acemi cuestiona el hecho de que la Comisión de Regulación de Salud (Cres) definió en el Acuerdo 08 de 2009 una actualización parcial relacionada solo con ciertos procedimientos, pero no ha revisado el listado de medicamentos.
La tarea pendiente no será sencilla, pues el nuevo contenido del POS supondrá la aplicación de una metodología rigurosa que parta del análisis de las causas de enfermedad de la población y sus determinantes, de la evaluación de los diferentes tratamientos y de la disponibilidad de recursos humanos, físicos y financieros.
Con un proyecto con un fuerte sustento técnico y dirigido a hacer sostenibles las finanzas de la salud, además de sus mayorías en el Congreso, el Gobierno no tendría mayores inconvenientes para sacar adelante la ley que requiere de una mayoría calificada. Si pasa bien por el cedazo de la Corte, el nuevo sistema normativo debería estar listo en el segundo semestre de 2011.
