Reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad

Concepto 357184
04 de diciembre de 2008
Ministerio de la proteccion Social
Reconocimiento y pago de incapacidades por enfermedad

Hemos recibido su correo electrónico mediante el cual consulta sobre el pago incapacidad. Al respecto en forma general y abstracta nos permitimos indicar:

 

La Ley 100 de 1993 en su artículo 206 y el numeral 1.3 de la Circular 11 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud, establecen que el Régimen Contributivo del sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) reconocerá las Incapacidades generadas en Enfermedad General, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las Entidades Promotoras de Salud (EPS) podrán subcontratar con compañías aseguradoras.

 

El Régimen Contributivo del SGSS garantiza a sus afiliados cotizantes, entre otros beneficios, el subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no profesional, y al cual, no tendrán derecho los pensionados cotizantes y los miembros de su grupo familiar que no estén cotizando al sistema conforme al artículo 28 del decreto 806 de 1998.

 

Para acceder a la prestación económica generada incapacidad por enfermedad general según lo establecido en el artículo 3 del Decreto 047 de 2000 modificado por el artículo 9 del Decreto 783 de 2000, los trabajadores dependientes e independientes deberán haber cotizado, un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa, sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión.

 

Además de lo establecido en el artículo precitado, para tener derecho al reconocimiento y pago de las incapacidades por enfermedad general licencia de maternidad, los empleadores, trabajadores dependientes en independientes deberán cumplir con las reglas establecidas en el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999 así:

 

“1. Haber cancelado en forma completa sus cotizaciones como Empleador durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos sus trabajadores. Igual regla se aplicará al trabajador independiente, en relación con los apodes que debe pagar al Sistema. Los pagos a que alude el presente numeral, deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho.

 

Cuando el empleador reporte la novedad de ingreso del trabajador, o el trabajador independiente ingrese por primera vez al Sistema, el período de que trata el presente numeral se empezará a contar desde tales fechas, siempre y cuando dichos reportes de novedad o ingreso al Sistema se hayan efectuado en la oportunidad en que así lo establezcan las disposiciones legales y reglamentarias.

 

2. No tener deuda pendiente con las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por concepto de reembolsos que deba efectuar a dichas entidades, y conforme a las disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los servicios asistenciales en caso de mora.

 

Conforme a la disposición contenida en el numeral 1 del presente artículo, serán de carpo del Empleador el valor de las licencias por enfermedad general o maternidad a que tengan derecho sus trabajadores, en los eventos en que no proceda el reembolso de las mismas por parte de la EPS, o en el evento en que dicho empleador incurra en mora, durante el período que dure la licencia, en el pago de las cotizaciones correspondientes a cualquiera de sus trabajadores frente al sistema.

 

En estos mismos eventos, el trabajador independiente no tendrá derecho al pago de licencias por enfermedad general o maternidad o perderá este derecho en caso de no mediar el pago oportuno de las cotizaciones que se causen durante el período en que esté disfrutando de dichas licencias.

 

(…)”

 

De acuerdo con la disposición precitada, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud para que un afiliado pueda acceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad general es requisito indispensable que el afiliado haya cotizado como mínimo 4 semanas en forma ininterrumpida y completa, como lo prevé el artículo 9 del Decreto 783 de 2000 y cumplirse con los requisitos previstos en el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999.

 

Lo anterior frente a su consulta, significa que si el afiliado no cumple con alguno de los requisitos antes enunciados, como es, el haber cancelado en forma completa sus aportes los cuales, deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho, la EPS no podrá efectuar el reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad y en consecuencia será de cargo del empleador el reconocimiento y pago de dicha prestación.

 

Por lo anterior y teniendo en cuenta que conforme a las funciones establecidas en el Decreto Ley 205 de 2003, no corresponde a esta Oficina entrar a determinar si le asiste o no el derecho al reconocimiento de la prestación reclamada, aspecto que debe ser definido directamente con la EPS; no obstante, en caso de que objetivamente considere que cumple con las condiciones establecidas en la normatividad antes indicada y persista la negativa de la EPS, podrá elevar la queja ante la Superintendencia Nacional de Salud a fin de que ésta adelante las acciones de vigilancia y control pertinentes.

 

La consulta anterior, se atiende en los precisos términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las -respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento o ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador.

 

Cordial Saludo,

 

 

NELLY PATRICIA RAMOS HERNÁNDEZ

Jefe de Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo

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