Precisiones sobre pago de incapacidad a cotizante sin ingresos

Concepto 4227
07 de enero de 2009
Ministerio de la Proteccion Social
Precisiones sobre pago de incapacidad a cotizante sin ingresos

Hemos recibido su oficio mediante el cual consulta en relación con el pago de incapacidad y otros aspectos en el caso de las personas que cotizan únicamente a salud bajo la figura de (cotizante sin ingresos – pago por terceros) y otros aspectos relacionados. Al respecto nos permitimos indicarle:

 

La Ley 100 de 1993 en su artículo 206 y el numeral 1.3 de la Circular 11 de 1995 de la Superintendencia Nacional de Salud, establecen que el Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) reconocerá las Incapacidades generadas en Enfermedad general, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Para el cubrimiento de estos riesgos las Entidades Promotoras de Salud (EPS) podrán subcontratar con compañías aseguradoras.

 

El Régimen Contributivo del SGSS garantiza a sus afiliados cotizantes, entre otros beneficios, el subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen profesional, y al cual, no tendrán derecho los pensionados cotizantes y los miembros de su grupo familiar que no estén cotizando al sistema conforme al artículo 28 del decreto 806 de 1998.

 

Para acceder a la prestación económica generada incapacidad por enfermedad general según lo establecido en el artículo 3 del Decreto 047 de 2000 modificado por el artículo 9 del Decreto 783 de 2000, los trabajadores dependientes e independientes deberán haber cotizado, un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa, sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestaciones económicas, conforme las reglas de control a la evasión.

 

Además de lo establecido en el artículo precitado, para tener derecho al reconocimiento y pago de las incapacidades por enfermedad general, licencia de maternidad, los empleadores, trabajadores dependientes e independientes deberán cumplir con las reglas establecidas en el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999 así:

 

“1. Haber cancelado en forma completa sus cotizaciones como Empleador durante el año anterior a la fecha de solicitud frente a todos los trabajadores. Igual regla se aplicará al trabajador independiente, en relación con los aportes que debe pagar al Sistema. Los pagos a que alude el presente numeral, deberán haberse efectuado en forma oportuna por lo menos durante cuatro (4) meses de los seis (6) meses anteriores a la fecha de causación del derecho.

 

Cuando el empleador reporte la novedad de ingreso del trabajador, o el trabajador independiente ingrese por primera vez al Sistema, el período que trata el presente numeral se empezará a contar desde tales fechas, siempre y cuando dichos reportes de novedad o ingreso al Sistema se hayan efectuado en la oportunidad en que así lo establezcan las disposiciones legales y reglamentarias.

 

2. No tener deuda pendiente con las Entidades Promotoras de Salud o Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud por concepto de reembolsos que deba efectuar a dichas entidades, y conforme a las disposiciones vigentes sobre restricción de acceso a los servicios asistenciales en caso de mora.

Conforme a la disposición contenida en el numeral 1 del presente artículo, serán de cargo del Empleador el valor de las licencias por enfermedad general o maternidad a que tengan derecho sus trabajadores, en los eventos en que no proceda el reembolso de las mismas por parte de la EPS, o en el evento en que dicho empleador incurra en mora, durante el período que dure la licencia, en el pago de las cotizaciones correspondientes a cualquiera de sus trabajadores frente al sistema.

 

En estos mismos eventos, el trabajador independiente no tendrá derecho al pago de licencias por enfermedad general o maternidad o perderá este derecho en caso de no mediar el pago oportuno de las cotizaciones que se causen durante el período en que esté disfrutando de dichas licencias.

 

(…)”

 

De acuerdo con la disposición precitada, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud para que un afiliado pueda acceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad general es requisito indispensable que el afiliado cotizante haya cotizado como mínimo 4 semanas en forma ininterrumpida y completa, como lo prevé el artículo 9 del Decreto 783 de 2000 y cumplirse con los requisitos previstos en el artículo 21 del Decreto 1804 de 1999.

 

Lo anterior frente al primero de sus interrogantes significa que para efectos del reconocimiento y pago del auxilio económico por incapacidad de origen común, no es requisito que el afiliado este cotizando a pensiones como en el caso de quien cotiza bajo la figura de “cotizante sin ingresos pago por tercero”, no obstante, para que proceda dicho reconocimiento sin excepción el afiliado deberá cumplir con las condiciones antes indicadas.

 

En relación con el segundo de sus interrogantes en cuanto al reconocimiento de incapacidad después de 180 días debe indicarse:

 

En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, el reconocimiento y pago de incapacidades por contingencias de origen común, es hasta por el término de 180 días, por lo que, en caso de que la incapacidad de origen común supere los ciento ochenta (180) días, no existe obligación legal para la EPS, de continuar con dicho reconocimiento, como tampoco, se ha establecido en la normatividad vigente sobre la materia, la obligatoriedad para otra entidad de asumir el pago de las mismas, salvo lo previsto el artículo 23 del Decreto 2463 de 2001, en virtud del cual, en los casos de accidente o enfermedad común en los cuales exista concepto favorable de rehabilitación, la Entidad Administradora de Pensiones con la autorización de la aseguradora que hubiere expedido el seguro previsional de invalidez y sobrevivencia o entidad de previsión social correspondiente podrá postergar el trámite de calificación ante las juntas de Calificación de Invalidez hasta por un término máximo de trescientos sesenta (360) días calendario adicionales a los primeros ciento ochenta (180) días de incapacidad temporal otorgada por la Entidad Promotora de Salud, siempre y cuando se otorgue un subsidio equivalente a la incapacidad que venía disfrutando el trabajador.

 

Lo anterior frente a su consulta significa que si la persona que cotiza bajo la figura de “cotizante sin ingresos- pago por terceros”, cotiza únicamente a salud, en caso de incapacidad superior a 180 días, y al no encontrarse afiliada y cotizando al Sistema General de Pensiones, no tendrá la posibilidad de la aplicación de lo dispuesto en el artículo 23 del Decreto 2463 de 2001, esto es, que la Administradora de Pensiones en los eventos en que hubiera lugar, autorice el reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad después de los 180 días que reconocen las EPS, cuando por existir concepto favorable de rehabilitación y con la autorización de la aseguradora que hubiere expedido el seguro previsional de invalidez y sobrevivencia o entidad de previsión social correspondiente se postergue el trámite de calificación hasta por 360 días adicionales.

 

En cuanto al interrogante contenido en el numeral 2.1, debe distinguirse entre el reconocimiento de la prestación económica por incapacidad de origen común que como se indicó, es únicamente hasta por 180 días y la prestación de los servicios asistenciales establecidos en el Plan Obligatorio de Salud- POS que garantiza el Sistema a sus afiliados al régimen contributivo y que es independiente de la prestación económica por incapacidad. Por lo cual, en tanto permanezca vigente la afiliación y ésta no haya sido suspendida por causa de la mora en el pago de aportes, el afiliado tendrá derecho a la prestación de los servicios de salud establecidos en el POS.

 

En cuanto al interrogante contenido en el numeral 2.2, como se indico anteriormente en el Sistema General de Seguridad Social, el reconocimiento de la incapacidad es hasta por 180 días ininterrumpidos, no obstante, en caso de que el afiliado presente nuevas incapacidades es decir que no sean prorroga de la inicial, tendrá derecho al reconocimiento de la prestación económica en los términos de las disposiciones precitadas.

 

Es importante aclarar que en el Sistema se entiende por prórroga de incapacidad, la que se expide con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión, o por otra que tenga relación directa con ésta, así se trate de código diferente y siempre y cuando entre una y otra no haya una interrupción mayor a treinta días (30) días calendario.

 

En lo que respecta al interrogante contenido en el numeral 3, le informamos que mediante oficio del cual se anexa copia se ha dado traslado del mismo a la Dirección General de Seguridad Económica, por ser la dependencia competente para su atención y respuesta.

 

La consulta anterior, se atiende en los precisos términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador.

 

Cordial Saludo,

 

NELLY PATRICIA RAMOS HERNÁNDEZ

Jefe Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo

 

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