Concepto 112860
28 de abril de 2008
Ministerio de la proteccion Social
Precisiones sobre el concepto de copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación aplicables a seguridad social en salud.
En atención a sus oficios radicados internamente bajo los números de la referencia, mediante los cuales consulta en relación con el recaudo -de los copagos y cuotas de recuperación teniendo en cuenta la previsión contenida en el artículo 26 del Decreto 4747 de 20,07, nos permitimos indicarle:
En primer término, es pertinente precisar los concepto de copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación en el marco de la normatividad que los regula, en este sentido se tiene que:
De conformidad con lo establecido en el Artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y el Acuerdo 260 del CNSSS, y con el objeto de racionalizar la utilización de los servicios de salud y contribuir a la financiación del servicio, en el Sistema General de Seguridad en salud los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles, que deben ser canceladas por los usuarios. Los cuales en ningún caso pueden convertirse-en una barrera para el acceso a los servicios para los más pobres, para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de la afiliación al sistema, y observando los principios de equidad, información al usuario, aplicación general y no simultaneidad.
En este sentido, se entiende por Cuota Moderadora: El aporte en dinero que hace el usuario al momento de utilizar un servicio en el que su intensidad de uso está relacionada en gran parte con su decisión voluntaria.
Las cuotas moderadoras de conformidad con lo establecido en el artículo 1º del Acuerdo 260 del CNSSS "tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS."
Los COPAGOS son los en aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema (Art. 2 del Acuerdo 260 del CNSSS)
Respecto de las CUOTAS DE RECUPERACIÓN, el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, las define como los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Visto lo anterior, en relación con el primero de sus interrogantes, el termino de cuota de recuperación no se asemeja a copago, toda vez que los primeros, se definen como los pagos que debe efectuar directamente la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda a las IPS por la atención en salud; en tanto que los copagos y cuotas moderadoras son los pagos que efectúan los afiliados al Sistema en los regímenes contributivo y subsidiado regulados en el Acuerdo 260 del CNSSS y cuyo recaudo corresponde a las administradoras, esto es, las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado.
En relación con el segundo interrogante, debe aclararse que conforme a lo dispuesto en el artículo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS, la totalidad de los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras pertenecen a la Entidad Promotora de Salud, las cuales son autónomas..para establecer los procedimientos de recaudo que más se adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o la cancelación en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en los términos en que estas lo acuerden. (...)"
Por lo tanto, es impropio afirmar como lo hace en su oficio "que el Decreto 4747 de 2007 le quita a las entidades prestadoras de servicios de salud el beneficio de recibir directamente los recursos provenientes de los copagos", toda vez, que el citado decreto al establecer en el artículo 26 que "La responsabilidad del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es de las entidades responsables del pago de servicios de salud. En el caso en que se pacte en los acuerdos de voluntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente podrán considerarse como parte del pago a los prestadores de servicios de salud cuando exista un recaudo efectivo de su valor”, es concordante con lo dispuesto en el Artículo 13 del Acuerdo 260 del CNSSS que regula el régimen de copagos y cuotas moderadoras en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en virtud del cual el recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es responsabilidad de las EPS de los regímenes subsidiado y contributivo quienes podrán delegar mediante acuerdo con las IPS su recaudo a éstas.
En consecuencia, las IPS solamente tendrán el recaudo de los copagos y cuotas moderadoras cuando así se pacte expresamente en el contrato de prestación de servicios de salud que celebre el prestador y la EPS del Régimen Subsidiado o Contributivo tal como lo, dispone el artículo 26 del Decreto 4747 de 2007.
Respecto del tercer interrogante, debe aclararse que lo dispuesto en el artículo 26 del Decreto 4747 de 2007, procede respecto únicamente de las Administradoras de Planes de Beneficios, estos es, las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado que como quedo visto son responsables del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras a cargo de los afiliados. Por lo tanto, para los efectos de su interrogante, cuando se trate de la atención de la población pobre y vulnerable no cubierta con subsidios a la demanda, el recaudo de las cuotas de recuperación que en los términos del artículo 18 deben pagar los usuarios estará a cargo directamente de la IPS y no de la entidad territorial.
En lo, atinente al cuarto interrogante, debe indicarse que conforme al principio de aplicación general establecido en el numeral 3 del artículo 5 del Acuerdo 260 del CNSSS salvo las exclusiones expresa y legalmente establecidas, las Entidades Promotoras de Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con lo dispuesto en Acuerdo 260 del CNSSS y las normas que lo modifiquen adicionen o sustituyan, teniendo en cuenta que en ningún caso `los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.
En este sentido, debe observarse según, lo establecido en el artículo 7 del Acuerdo 260 del CNSSS, deberán aplicarse COPAGOS a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: servicios de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil, Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles, enfermedades catastróficas o de alto costo, la atención inicial de urgencias y a los servicios enunciados en el artículo 6 del acuerdo en mención, esto es: las consultas medicas, odontológica o de otras disciplinas no medicas, consulta externa por médico especialista, los procedimientos de laboratorio clínico e imaginologia ordenados en forma ambulatoria, el despacho de medicamentos en forma ambulatoria y la atención en urgencias
Así mismo y de conformidad con lo dispuesto en el artículo 12 del Acuerdo 260 del CNSSS, en el Régimen Subsidiado se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de vida.
Ahora bien de conformidad con lo establecido en el literal g) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, no habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel 1 del Sisbén o el instrumento que lo reemplace
Por su parte, el Acuerdo 365 del CNSSS-, en el artículo 1°, establece las poblaciones especiales que en el Régimen Subsidiado, no serán objeto del cobro de copagos así:
POBLACIONES ESPECIALES NO SUJETAS AL COBRO DE COPAGOS EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO. No serán objeto del cobro de copagos las poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros utilizados para su identificación por parte de las entidades responsables de las poblaciones de que trata el artículo 4° del Acuerdo 244, adicionado por el artículo 11 del Acuerdo 273, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN.
Las poblaciones a las cuales aplica lo señalado en este articulo son:
• Población infantil abandonada
• Población indigente
• Población en condiciones de desplazamiento forzado
• Población indígena
• Población desmovilizada
• Personas de la tercera edad en protección de ancianatos en instituciones de asistencia social
Así mismo, no será objeto del cobro de copagos la población rural migratoria, y la población ROM que sea asimilable al SISBEN I, situación que deberá identificarse en el correspondiente listado censal.
El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, no será sujeto del cobro de copagos, siempre y cuando se identifique en el nivel 1 del SISBEN. Para el cobro de copagos a las personas identificadas en el nivel II del SISBEN, se aplicará-lo establecido en el numeral 3° del artículo 11 del Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud PARÁGRAFO.- Respecto de la población desplazada o desmovilizada que haya sido identificada mediante encuesta SISBEN en sus municipios de origen, prevalece su identificación como desplazado o desmovilizado en el lugar de residencia actual y por tanto no estará sujeta al cobro de copagos.
En lo que respecta a las cuotas de recuperación, teniendo en cuenta que de acuerdo a lo previsto en el Decreto 2357 de 1995, su recaudo pertenece a las instituciones prestadoras de servicios de salud, será cada institución en el marco de su autonomía administrativa quien determine los eventos en que procede la exoneración del pago de las mismas.
En lo atinente al quinto de sus interrogantes, se tiene que el artículo 26 de la Ley 1122 de 2007 establece:
"De la prestación de servicios por parte de las instituciones públicas. La prestación de servicios de salud por parte de las instituciones públicas solo se hará a través de Empresas Sociales del Estado (ESE) que podrán estar constituidas por una o varias sedes o unidades prestadoras de servicios de salud. En todo caso, toda unidad prestadora de servicios de salud de carácter público deberá hacer parte de una Empresa Social del Estado, excepto las unidades de prestación de servicios de salud que hacen parte de las empresas industriales y comerciales del Estado y de aquellas entidades públicas cuyo objeto no es la prestación de servicios de salud. En cada municipio existirá tina ESE o una unidad prestadora de servicios integrante de una ESE". (Subrayado fuera de texto)
Obsérvese que la norma preinserta, no hace alusión a la contratación por parte del Municipio con personas jurídicas o naturales diferentes a las Empresas Sociales del -Estado como lo refiere en su oficio.
Ahora bien debe indicarse que conforme a lo dispuesto en el artículo 20 de -la Ley 1122 de 2007, las entidades territoriales deberán contratar con las Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas, la atención de la población pobre no asegurada y lo no cubierto por subsidios a la demanda y solamente en los eventos en que la oferta de servicios no exista o sea insuficiente en el municipio o en su área de influencia, la entidad territorial, previa autorización del Ministerio de la Protección Social o por quien delegue, podrá contratar con otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debidamente habilitadas.
La consulta anterior, se atiende en los precisos términos del artículo 25 del Código Contencioso Administrativo, en virtud del cual las respuestas dadas, no comprometerán la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni serán de obligatorio cumplimiento o ejecución, constituyéndose simplemente en un criterio orientador.
Cordialmente,
NELLY PATRICIA RAMOS HERNÁNDEZ
Jefe Oficina Asesora Jurídica y Apoyo Legislativo
