Precisiones sobre cobertura familiar para efecto de la vinculación de beneficiarios a las E. P.S

Concepto 266516
28 de Septiembre de 2008
Ministerio de la Proteccion Social
Precisiones sobre cobertura familiar para efecto de la vinculación de beneficiarios a las E. P.S

Hemos recibido su comunicación, en la que manifiesta que su hija nunca ha podido laborar por cuanto presenta una serie de problemas físicos que así se lo han impedido. Relata que por no haber podido incluirla como beneficiaria ante Cajanal, la afilió a una EPS, quien le ha indicado que por efecto del Decreto 1465 de 2005, es necesario que ella cotice a pensión y salud y desea saber cómo hace para que Cajanal la pueda incluir como beneficiaria de los servicios de salud. Ante lo cual esta oficina se permite indicar:

Efectivamente, el artículo 34 del Decreto 806 de 1994, dispone:

“COBERTURA FAMILIAR. El grupo familiar del afiliado cotizante o subsidiado, estará constituido por

a) El cónyuge;

b) A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea superior a dos años;

c) Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado;

d) Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado;

e) Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan económicamente del afiliado;

f) Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que se encuentren en las situaciones definidas en los numerales c) y d) del presente artículo,

g) A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de este.

PAR.—Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua subsistencia”.

 

En concordancia, el artículo 36 del decreto en cita, dispone:

“HIJOS CON INCAPACIDAD PERMANENTE. Tienen derecho a ser considerados miembros del grupo familiar aquellos hijos que tengan incapacidad permanente producida por alteraciones orgánicas o funcionales incurables que impidan su capacidad de trabajo, de acuerdo con las normas vigentes sobre la materia. Dicha incapacidad deberá acreditarse mediante certificación expedida por un médico autorizado por la respectiva EPS”.

 

En este orden de ideas, los hijos del afiliado-pensionado podrán ser incluidos como beneficiarios de los servicios de salud, siempre y cuando se determine que presentan una incapacidad permanente y que dependen económicamente del aquel.

Para determinar tal incapacidad, tal condición deberá ser certificada por un médico autorizado por la respectiva EPS, y en caso de presentarse controversia, como indica en su escrito, deberá de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 2° del Decreto 2463 de 2001, acudir ante las juntas regionales de calificación de invalidez.

Por lo anterior y hasta tanto no se determine la incapacidad de la persona que alude en su escrito, no resulta jurídicamente viable, incluirla como beneficiaria de sus servicios de salud.

El presente concepto constituye un criterio orientador mas no declarativo de derechos ni dirime controversias, por cuanto las mismas solo puede ser definidas por un juez de la República; por lo que el peticionario queda en libertad de acudir a las instancias que considere pertinentes, a fin de satisfacer sus pretensiones.

Finalmente, resulta procedente indicar que de conformidad con lo dispuesto por el artículo 2° del Código Procesal del Trabajo y de la Seguridad Social, corresponde a la jurisdicción ordinaria laboral dirimir las controversias relacionadas con el Sistema General de Seguridad Social.

El presente concepto tiene el alcance que determina el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.

 

La jefe Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo,

 

Nelly Patricia Ramos Hernández

 

 

 

Chatea con nosotros