Al final de este escrito encontrarás el texto completo del proyecto de ley mediante el cual se redefine el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Además ingresando ACÁ puedes dejarnos todas tus preguntas, las cuales serán gestionadas ante el Ministerio de Salud para que recibas respuesta en tu correo electrónico.

¿Qué busca este proyecto de ley?

1. Mejorar la atención y el acceso oportuno a medicamentos y servicios de salud.

2. Garantizar mayor calidad y continuidad en los servicios de salud.

3. Recuperar la confianza en el sistema de salud.

4. Hacer un uso más eficiente y transparente de los recursos de la salud.

¿Por qué se realiza esta reforma?

En los dos años anteriores se sentaron las bases para poner a funcionar el sistema de salud, sin embargo, hay muchos temas pendientes que requieren definiciones estructurales y por eso es necesario este proyecto de ley ordinaria.

¿En qué consiste el proyecto de ley sobre la redefinición del Sistema de Salud?

Este proyecto busca hacer un sistema más eficiente y sencillo, de manera que los colombianos podamos acceder oportunamente a servicios de salud de buena calidad y para lograrlo propone cuatro fórmulas:

1. Crear una Entidad Pública llamada Salud-Mia, que afilie al Sistema, recaude y distribuya los recursos del sistema de salud, bajo los más estrictos controles, evitando la corrupción.

2. Cambiar el plan de beneficios por un plan integral único para todos –Mi Plan, con una lista de exclusiones explícitas, de manera que las personas no necesiten acudir a la tutela para recibir medicamentos o tratamientos.

3. Crear los Gestores de Salud –GES-, que se encargarán de administrar la atención en salud, reemplazando a las EPS. Los gestores tendrán un énfasis territorial y redes de prestadores claramente definidas.

4. Crear un nuevo modelo de prestación de servicios para zonas especiales, que requieren de atención diferencial por sus condiciones geográficas y sociales.

¿Cómo se vigilará y controlará el fondo de Salud Mía?

La Superintendencia Financiera se encargará de vigilar y controlar la operación de Salud Mia.

¿Qué son los gestores de salud – GES?

En cada área de gestión sanitaria existirán gestores que tendrán la responsabilidad de conformar y gestionar las redes de prestadores de servicios de salud en las condiciones señaladas. Serán administradores de la red de atención básica y gestionarán riesgo en las redes especializadas y especiales. Podrán operar en ambos regímenes. Deberán contar con un número mínimo de afiliados en las áreas donde operen.

¿Cómo se van a prestar los servicios de salud?

Se crearán áreas de gestión sanitaria por regiones del país. En cada área existirán varias redes de prestadores de servicios de salud administradas por un gestor que tendrá a su cargo un grupo poblacional determinado. Las áreas no coincidirán necesariamente con la división político administrativa. Se mantendrá la diferenciación entre regímenes contributivo y subsidiado.

¿Habrá categorías en la complejidad de los servicios?

Sí, habrá tres categorías a las que podrán acudir los colombianos de acuerdo con la condición clínica de cada ciudadano. Las condiciones de habilitación serán definidas por el Ministerio de Salud.

• La red básica, cerca al usuario, será la encargada de prestar los servicios básicos para conservar y mejorar el estado de salud de la población.

• La red especializada controlará a los pacientes con enfermedades complejas, de manera que puedan volver a recibir atención en la red básica.

• Las redes especiales atenderán las enfermedades de mayor complejidad que requieren, por sus características, un manejo integral.

¿La gente podrá tener atención médica en lugares diferentes a los de su residencia?
Sí. El gestor debe garantizar la atención en todo su territorio de operación. Para ciudades por fuera del territorio, el acceso podrá ser a través de filiales, por medio de convenios entre gestores o, en el peor de los casos, por urgencias.

¿Podrán los pacientes escoger el sitio y el médico que los trate?
Las redes administradas por los nuevos gestores deberán, allí donde sea posible, dar margen para la libre elección. El Ministerio de Salud y la Supersalud supervisarán el cumplimiento de esta condición.

¿Qué papel van a desempeñar las autoridades departamentales, distritales y/o municipales?
Las entidades territoriales serán responsables de las acciones colectivas y de salud pública. Si cumplen ciertas condiciones, podrán convertirse en administradoras del Régimen Subsidiado.

La gestión de los servicios en zonas especiales tendrá un modelo distinto con enfoque diferencial.

¿Con esta nueva ley se está centralizando nuevamente la salud?

No estamos centralizando la salud. La reforma propone la centralización de los recursos. El Fondo Único puede entenderse como la tesorería del sistema, no como la administradora. La administración será territorial. La reforma busca acabar con la suerte de "circunscripción nacional" que le ha permitido a las EPS operar donde quieran y cómo quieran, para reemplazarla por una gestión territorial a cargo de unas nuevas entidades que manejarán la salud, no la plata.

¿Esta redefinición del Sistema hace que los usuarios tengan que pagar más por la salud?

No, las medidas que se quieren tomar están financiadas con las mismas fuentes que tiene actualmente el sistema de salud y de ninguna manera implica que se tenga que pagar más por la salud.

¿Cómo se van a pagar los servicios de salud a los prestadores y gestores?

Se establecerá un esquema de pagos, que incentive a los gestores a promoverlas acciones y servicios de la atención básica que incluyen la promoción y la prevención.

Si no lo hacen, la población desmejorará su estado de salud y pasará a la atención especializada que es más costosa, lo que no solamente disminuirá los saldos no aplicados de las primas, sino que puede ir en contra de su propio capital.

El esquema de incentivos contempla tres variables:

1. Todos los prestadores que integran las redes recibirán un giro directo mensual por un valor fijo (de conformidad con los servicios que presten) y un monto variable atado a la información presentada por el Gestor y a su desempeño.

2. El gestor recibirá un pago fijo por realizar auditorías a la prestación completa de la atención a los usuarios en la red básica y garantizar el envío de la información requerida. Por la gestión del riesgo en las redes especializadas y especiales, recibirá una Unidad de Pago por Capitación como ocurre en el sistema actual.

3. Se permitirá la integración vertical entre el gestor y la red de atención básica. No podrá existir integración vertical entre el gestor y la red especializada y especial. No habrá integración vertical entre prestadores privados que ofrezcan servicios básicos y especializados.

¿Cómo evitar que los nuevos gestores impidan el acceso a los servicios?

De tres maneras: con un reaseguro para los pacientes que cuesten más de cierto valor ($500 o $1.000 millones anuales), con mecanismos de pago diferentes, basados en resultados en salud, por ejemplo, y con una supervisión más estricta. En el modelo propuesto, como en todos, persiste cierta tensión entre dos objetivos necesarios: la eliminación de las barreras de acceso y la sostenibilidad del sistema.

¿Qué va a pasar con las EPS?

Tendrán tres opciones: retirarse del aseguramiento social y especializarse en seguros voluntarios; convertirse en Gestores de Salud, asumiendo algún riesgo, gestionando la prestación de servicios de salud en un área de gestión sanitaria; o si están integradas verticalmente, podrán convertirse en prestadoras de servicios y unirse a alguna red.

¿Qué va a pasar con las deudas de las EPS?

La reforma va a tener un capítulo de transición. Como parte de este capítulo, el Ministerio de Hacienda está preparando varios artículos que le entregarán al Gobierno los instrumentos necesarios para lidiar con las abultadas deudas del sistema.

¿Qué va a pasar con los hospitales públicos?

Los administradores del Régimen Subsidiado deberán copar primeramente toda la capacidad instalada de la oferta pública disponible en el área de gestión sanitaria que les corresponda.

¿Qué va a pasar con los departamentos?

Podrán administrar el régimen subsidiado bajo las mismas condiciones señaladas en la ley. Deberá existir un acuerdo entre entidades territoriales que hagan parte de una misma área sanitaria.

¿Cómo afecta la propuesta del Gobierno los derechos en la salud de la población colombiana?

El plan integral de salud incluirá los medicamentos y procedimientos que hoy se pagan por concepto del llamado No POS. No habrá diferenciación por concentración o formas farmacéuticas, mejorando así el acceso a los medicamentos y a los servicios de salud en general. De todos modos, se contempla la existencia de una lista negativa que contemplará aquellas cosas que no deben ser reconocidas por recursos públicos, como por ejemplo los tratamientos estéticos o aquellos que están en etapa de investigación y experimentación.

¿Cómo se va evitar que a través de tutelas se obligue a cubrir la lista negativa o de exclusiones explícitas?

La ley estatutaria, deberá poner los límites al derecho a la salud y los mecanismos para su protección.

¿Cómo se va garantizar que Salud Mía no sea un nuevo Fosyga que retiene el dinero y no fluye a tiempo?

Al respecto hay que hacer claridad sobre dos problemas diferentes. Los recursos de la compensación, que son la mayoría, fluyen sin problemas del Fosyga a las EPS. Sin embargo, muchas veces los recursos se quedan en las EPS y no llegan a los hospitales. Con el fin de resolver este problema, la propuesta de reforma plantea la generalización del giro directo.

Cuando se dice que el Fosyga retiene el dinero, se hace referencia usualmente al pago de los llamados recobros por servicios No POS, esto es, a los recobros que se glosan por fallas en la documentación o porque no hay méritos para su pago. La nueva definición del plan de beneficios pretende reducir el llamado no POS y por ende minimizar este problema.

¿Con la propuesta se está reviviendo el monopolio del ISS?

La reforma no propone que la salud será manejada por un asegurador estatal integrado verticalmente (como lo era el Instituto de los Seguros Sociales en su momento). Habrá un fondo único estatal (los recursos al fin de cuentas son públicos), pero la representación del usuario (la gestión) y la provisión de servicios (la prestación) serán prestadas separadamente por agentes públicos y privados.

¿Por qué se permite con la reforma la integración vertical en el nivel básico?

Por dos razones. La atención básica es fundamental en la gestión de riesgo y la integración vertical facilita la implementación de diversos modelos de gestión (que pueden diferir sustancialmente entre gestores). Y segundo, en muchas ciudades y municipios no existe una oferta suficiente de instituciones de primer nivel y la integración sería necesaria al menos durante la transición.

En el caso de los recobros todos abusaron: no solo las EPS; los hospitales y las farmacéuticas también lo hicieron. Algunos de quienes participaron de la fiesta, quieren ahora que el Estado cubra todas las consecuencias de la inevitable resaca. Esta posición me parece éticamente cuestionable.

¿Cómo se vigilará el sistema?

La Superintendencia Financiera vigilará al Fondo Único Salud Mía y la Superintendencia Nacional de Salud se concentrará en la vigilancia a los gestores territoriales, la protección al usuario y los prestadores.

¿Quién hará las auditorías médicas: los hospitales, los gestores o el Ministerio de Salud?

Las auditorías médicas serán hechas por los gestores territoriales. El Ministerio no tiene la capacidad de auditar cientos de miles de facturas diarias y los hospitales no pueden auditarse a sí mismos. Estos gestores jugarán el papel de compradores inteligentes de servicios de salud.

¿Cómo se garantiza la atención a tratamientos iniciados y a cirugías programadas?

Existirá una transición adecuada de uno o dos años que garantizará la continuidad de los tratamientos y todos los servicios médicos. No se pondrá en riesgo la vida de nadie.

¿Con la nueva reforma se seguirá usando la planilla asistida PILA o se suspende?

En la transición se seguirá usando la planilla asistida. Una vez implementada la reforma, la PILA se cambiará por el portal de afiliación del Fondo Único.

¿Qué pasará con las medicinas para un paciente con trastorno bipolar que son ahora aprobadas por un Comité Técnico Científicos (CTC)?

Los medicamentos pasarían a ser parte del nuevo plan integral y serían entregadas de manera expedita, sin la aprobación previa de los CTC. En la transición, los medicamentos No POS seguirían siendo entregados de la misma manera. No hay por qué preocuparse.

¿Es cierto que por cuenta de la reforma más de 100.000 personas se verán afectadas por el cierre de EPS?

Esta cifra no es cierta. Supone que los trabajadores de la red propia de algunas EPS van a perder sus empleos. La gran mayoría los conservarán, incluso si los hospitales y las clínicas se escinden de las EPS integradas verticalmente. Además, pasa por alto que algunas EPS podrán transformarse en gestores territoriales.

¿Para qué una reforma más?, ¿no será mejor reglamentar las reformas anteriores?

La reforma intenta construir un modelo coherente, que vaya más allá de los enunciados y los propósitos generales. Algunos de los artículos de las reformas anteriores son "irreglamentables", pues riñen con los postulados básicos del modelo vigente. Por ejemplo, las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), establecidas en la Ley 1438 de 2011, riñen con la realidad del modelo actual, con el hecho ineludible que las redes relevantes (para todos los efectos prácticos) son las conformadas por las EPS.

¿Qué va a pasar con los llamados pacientes de alto costo?

La reforma contempla dos opciones: la atención mediante redes especializadas pagadas plenamente por el Estado; o, alternativamente, la atención por parte de las redes (administradas por los gestores) por cuenta del esquema de reaseguro.

¿Por qué no se toma la decisión de eliminar la intermediación TOTAL en el sistema de salud?

La eliminación de la intermediación implica la creación de un único asegurador público con cientos de oficinas regionales y municipales y con la responsabilidad de auditar millones de facturas diarias. Sería una suerte de súper Caprecom, con un presupuesto de 26 billones anuales, no es una buena idea en mi opinión.

¿Qué va a pasar con la medicina prepagada y los planes que están vigentes?

Los planes vigentes no cambiarán. Pero la Ley contempla una alternativa: la posibilidad de que quienes deseen comprar un plan voluntario no tengan que pagar también por el plan obligatorio, por el mismo cubrimiento, como ocurre hoy. Con la reforma, estas personas podrán "trastear" la UPC, no la contribución (la diferencia es de fondo), para pagar por el plan.

¿Cómo se van a manejar en adelante las tutelas, pues todo apunta a que serán contra el propio Estado, al no existir entidades privadas?

Algunos de los gestores podrán ser públicos, empresas mixtas o privadas. Esperamos que las tutelas disminuyan sustancialmente con la redefinición del plan de beneficios, con la creación del plan integral. En caso de existir, los costos de las tutelas por bienes y servicios por fuera del plan integral serán pagados directamente por el Fondo.

¿De qué manera se va a manejar la prestación de los llamados servicios subsidiados en las entidades territoriales, para que no se conviertan en fortines políticos?

No todas las entidades territoriales podrán asumir el manejo del Régimen Subsidiado. Es preferible que la responsabilidad recaiga sobre quienes, al menos, están sujetos al escrutinio público.

Tomado de:  urnadecristal.gov.co